Giriş
Kaposi sarkomu (KS), insan herpes virüsü-8 (HHV-8) ilişkili bir neoplazidir. Hastalığın 4 klinik alt tipi mevcuttur. Bu alt tipler: Klasik KS, Afrika endemik KS, iyatrojenik KS ve AIDS ilişkili (epidemik) KS’dir. Hastalık pembe yama ve mavi-mor-siyah nodül, polip veya plak ile bulgu verir (1).
Klasik KS’de olguların büyük çoğunluğu 50 yaş sonrasıdır ve kadın/erkek oranı çalışmalar arasında farklılık göstermekle beraber hastalık erkeklerde daha sık gözlenir. Afrika endemik KS erişkin siyahi erkek hastalarda gözlenir; lenfadenopatik varyant ise daha çok erkek çocuk hastalarda gözlenir. İyatrojenik KS ise organ transplantasyonu, kanser veya otoimmün hastalıklar nedeniyle immünosüpresif tedavi alan hastalarda görülüp erkeklerde daha sıktır. AIDS ilişkili (epidemik) KS ise eşcinsel erkek hastalarda ve AIDS’li çocuk hastalarda gözlenir (1).
Klasik KS ekstremite distallerinde, yavaşça büyüyen mavi-kırmızı, mor maküller ile kendini gösterir. Birleşme eğilimi gösteren geniş plak, nodül, polipoid tümörler görülür. Başlangıçta tek taraflı olan lezyonlar hastalık ilerledikçe yayılım gösterir ve çoklu odaklar gözlenir. Hastalığın seyrinde erken lezyonlar gerileyebilir veya lezyonların evresi ilerleyebilir. Oral mukoza veya gastrointestinal sistemde asemptomatik lezyonlar oluşabilir (1). Hastalığın dört evresi mevcuttur. Evre 1 makülonodüler evredir ve alt ekstremiteye sınırlı küçük maküller ve nodüller mevcuttur. Evre 2 infiltratif evredir ve alt ekstremiteye sınırlı plaklar ve plakların üzerlerinde az sayıda nodüller gözlenir. Evre 3 florid evredir ve alt ekstremiye sınırlı anjiyomatöz plak ve nodüller mevcuttur, lezyonlar çoğu zaman ülseredir. Evre 4 dissemine evredir; alt ekstremine dışına yayılan anjiyomatöz nodül ve plaklar ile seyreder (2). Klasik tip KS kronik ve indolan seyir gösterir. Hastalık beklenen yaşam süresini etkilemez. Klasik KS ile 5 yıl takip edilen 438 hastadan yalnızca %2’si KS nedeniyle ölmüştür (3).
Afrika endemik tipte KS’nin dört alt grubu mevcuttur. Nodüler alt grup görünüm ve davranış olarak klasik tipte KS’ye benzer. Florid ve infiltratif alt gruplar agresif seyir gösterir. Lenfadenopatik alt grup çocuk hastalarda gözlenir; primer tümör lenf nodunu tutar, ama mukokütanöz lezyonlar da gözlenebilir. Fulminan seyirli ve fataldir. İyatrojenik KS, klasik KS’ye benzer klinik gösterir. Hastalık immünosüpresif tedavinin kesilmesi ile tamamen gerileyebilir. Uzun süre yüksek doz immünosüpresif tedavi alan hastalarda agresif seyir gösterip, iç organ tutulumu görülebilir. Hastalık ölüm ile sonuçlanabilir. AIDS ilişkili KS CD4 T-hücre sayısı 500/mm3’ün altına düştüğünde gözlenir. Değişken klinik seyirlidir; tek lezyon veya dissemine kütanöz hastalık görülebilir. Soluk eritemli makül/papül/plak veya mor-siyah renkli tümör/nodül görülür. Visseral tutulum sıktır, akciğer, lenf nodu, gastrointestinal sistem tutulabilir (1). AIDS ilişkili KS’de en sık kullanılan evreleme sistemi Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından geliştirilmiştir ve üç prognostik parametre vardır (4):
1- Tümörün yayılımı: Deriye sınırlı/minimal oral mukoz tutulumu iyi prognozlu, oral kavitede yaygın tutulum/visseral organ tutulumu ise kötü prognozlu,
2- İmmünosüpresyon seviyesi: CD4 sayısı >200 hücre/mikrolitre iyi prognozlu, CD4 sayısı <200 hücre/mikrolitre ise kötü prognozlu,
3- Sistemik tutulum: Fırsatçı enfeksiyonlar, oral kandida enfeksiyonu, B semptomlarının varlığı kötü prognozlu.
Hastalığın histopatolojisinde klinik tipler arasında anlamlı farklılık yoktur. Histopatolojik bulgular evreye göre değişkenlik gösterir. Yama evresinde, küçük açılmamış lenfatiklere benzeyen, belirgin olmayan endotel ile döşeli damarların yüzeyel proliferasyonu gözlenir. Plak evresinde derin dermisi de içeren vasküler proliferasyon görülüp subkütiste de tutulum olabilir (1).
Histopatolojik olarak kesin tanı alan hastalarda tanı sonrasında detaylı fizik muayene ile alt ekstremite, yüz, oral ve genital mukozalar özenle değerlendirilmeli ve lenf nodu muayenesi yapılmalıdır. Tam kan sayımı ve viral seroloji değerlendirilmeli, gastrointestinal tutulum açısından gaitada gizli kan (GGK) bakılmalı ve GGK pozitif ise üst gastrointestinal sistem endoskopi/kolonoskopi yapılmalıdır. Akciğer tutulumu açısından tek yönlü akciğer grafisi çekilmelidir (5).
Hastalığın tedavisi, latent HHV-8 enfeksiyonunun tedavisi olmadığı için palyatiftir. Tedavi amaçları semptomların gerilemesi, lenfödem tedavisi, fonksiyon kaybının önlenmesi, kutane veya viseral organ lezyonlarının boyutunun küçülmesi ve hastalığının ilerlemesinin durdurulmasıdır. Az sayıda, asemptomatik lezyonlarda “bekle ve gör” rejimi uygulanabilir. Hastalık zamanla ilerleyebilir, ancak hastaların %40’ında ilerleme gözlenmez. Baskılı elastik bandajlar ekstremite ödemi varlığında kullanılabilir. Hastalığın tedavisinde uygulanan lokal tedavi yöntemleri cerrahi, radyoterapi, kriyoterapi, lazer ve intralezyonel tedavilerdir [interferon (IFN), IL2 ve kemoterapötikler]. Topikal olarak da alitretinoin, imiquimod, rapamisin, timolol, propranolol, gümüş nitrat uygulanabilir (6).
Tourlaki ve ark.’nın (7) yaptığı bir çalışmada KS nodüllerinin cerrahi eksizyonunu takiben hidrojen peroksit uygulanmış ve hastalar sekonder iyileşmeye bırakılmıştır. Çalışmaya 90 hasta dahil edilmiş olup hastaların ortalama yaşı 76 imiş. Alt ekstremitede yerleşik olarak 82 lezyon, yüzde yerleşik olarak beş lezyon ve üst ekstremitede yerleşik üç lezyon tedavi edilmiş olup operasyon sonrası komplikasyon veya hipo/hiperpigmente sikatris ve rekürrans gelişmediği bildirilmiştir.
KS’nin tüm alt tipleri radyasyona duyarlı olup tek bir anatomik alana sınırlı çoklu lezyonlarda, radyoterapi iyi bir tedavi alternatifidir. En sık kullanılan tedavi rejiminde toplam 30 Gy, 15 günlük tedavi ile 2 Gy/gün dozda uygulanır. Hauerstock ve ark.’nın (8) yapmış olduğu, 16 hastanın yer aldığı (ortalama yaş 74), lezyonların %94’ünün alt ekstremiteye, %6’sının üst ekstremiteye sınırlı olduğu bir çalışmada, toplam 30 Gy doz, 15x2 Gy/gün olacak şekilde uygulanmış ve %88 hastada tam yanıt, %12 hastada ise kısmi yanıt alınırken, yan etki olarak sadece akut radyasyon dermatiti geliştiği rapor edilmiştir.
Küçük KS lezyonlarının yerel kontrolü amacıyla kriyoterapi uygulanabilir, ancak bu tedavi yönteminin uzun süreli hastalık kontrolü üzerindeki etkisi bilinmemektedir. Ucuz ve kolay erişilebilir bir yöntem olmasına rağmen sikatris riski nedeniyle tercih edilmemektedir (9,10).
KS lezyonlarının tedavisinde lazer cihazlarından da faydalanılabilir. Özdemir ve Balevi (11) KS tedavisinde uzun atımlı Nd: YAG lazer kullandıkları araştırmalarında, 4-6 mm başlık çapı ile
180-260 J/cm2 fluans dozda, dört hafta aralıkla 2-4 seans uygulamışlardır. Tüm hastalarda lezyonlarda gerileme gözlendiği ve yan etki olarak hafif atrofik sikatris gelişimi bildirilmiştir. Yazarlar Nd: YAG lazerin derin dokulara ulaşabilmesi nedeniyle derin papülonodüler lezyonlarda tercih edilebilecek güvenli bir tedavi yöntemi olduğu sonucuna varmışlardır.
Marchell and Alster (12) yüz yerleşimli KS plak lezyonu olan bir hastada 585 nm pulsed dye lazer, 7 mm başlık çapı ile
6-7 J/cm2 fluans dozda, 6 hafta ara ile toplam beş seans tedavi uygulamışlar, son seanstan 12 ay sonra yapılan kontrolde rekürrans saptanmadığını bildirmişlerdir. Karbondioksit lazer de KS’nin tedavisinde denenmiştir. Chun ve ark. (13) tarafından penil KS lezyonu olan 54 yaşındaki erkek hastada 6 mm başlık çapı ile 7 watt enerjide tedavi uygulanmış olup lezyon çapında küçülme saptanmıştır.
KS’nin tedavisinde intralezyonel tedavi yöntemleri de tercih edilmektedir. Bunlardan en sık kullanılanı intralezyonel IFN olup literatürde doz ve tedavi şeması ile ilgili kesin bilgiler bulunmamaktadır. Trattner ve ark. (14) yaptıkları çalışmada klasik KS tanılı on hastaya 3 milyon ünite IFN-alfa 2a, 3 seans/hafta olacak şekilde 4 hafta süre ile uygulamışlardır. İki hastada tam yanıt gözlenmiş olup bu hastalardan birinin uzak lezyonlarında da gerileme not edilmiştir. Yedi hastada kısmi yanıt görülmüş ve bir hastada tedaviye yanıt alınamadığı bildirilmiştir. Yan etki saptanmamıştır. Ghyka ve ark. (15) klasik KS tanılı 20 hastada yaptıkları çalışmada 12 hastaya 50.000 ünite IFN ve 8 hastaya 50.000 ünite IFN ile IL2 tedavilerini intralezyonel olarak uygulamışlardır. Haftada iki seans olacak şekilde 4-6 hafta süreyle uygulanan tedavi ile KS lezyonlarında anlamlı gerileme saptanmıştır.
İntralezyonel kemoterapötikler de KS’nin tedavisinde kullanılabilir. Daha önce KS tedavisinde intralezyonel olarak uygulanmış olan ilaçlar vinblastin, vinkristin, doksorubisin ve bleomisindir. İntralezyonel kemoterapötik tedavi için uygun hastalar organ tutulumu olmayan, nodüler karakterde akral lezyonları olan hastalardır ve ideal olan, hastada 10’dan az lezyon olmasıdır. Vassallo ve ark. (16) yaptığı çalışmada altı KS tanılı hastaya intralezyonel vinblastin tedavisi uygulanmış (Her 1 cm2’ye 0,5 mg/mL olacak şekilde maksimum 2 mg/gün, nodül başına bir, plak başına iki enjeksiyon olacak şekilde), üç ay sonraki kontrolde tüm hastalarda tam remisyon (lezyon boyutunda %95-100 azalma) gözlendiği bildirilmiştir. Brambilla ve ark. (17) da nodüler KS lezyonları mevcut olan 151 hastada, 0,03-0,08 mL (1 µg/mL) vinkristin sülfat enjeksiyonu tedavisi ile hastalardan %76’sında tam yanıt, %18’inde kısmi yanıt gözlenmiş olup yan etki olarak hastaların %14’ünde eritem ve kaşıntı geliştiği rapor edilmiştir. Yazarlar intralezyonel vinkristinin erken evrelerde güvenilir bir ilk basamak tedavi yöntemi ve ileri evrelerde güvenilir adjuvan tedavi yöntemi olduğuna karar kılmışlardır.
KS tedavisinde topikal tedavi ajanları da tercih edilebilir, ancak bu tedaviler hakkındaki yayınlar kısıtlıdır. Topikal yöntemler için ideal hastalar, az sayıda lezyonun küçük alana sınırlı olduğu ve kemoterapi/radyoterapinin yan etkilerinin istenmediği veya yan etkileri tolere edemeyecek olan hastalardır. Topikal alitretinoin bir 9 cis-retinoik asit analoğudur. İlacın %0,1’lik jel formu AIDS ile ilişkili KS tedavisinde Amerikan Gıda ve İlaç Kurumu onayı almıştır. İlacın klasik KS hastalarında kullanımı ile ilgili sınırlı deneyim mevcuttur. Yapılan bir çalışmada uygulanan bölge lezyonlarında kısmi/tam remisyon gözlenmiş olup uygulanmayan bölgelerde yeni lezyon çıkışının devam ettiği gözlenmiştir (18).
Topikal imiquimod da KS tedavisinde kullanılan bir terapötik ajandır. İlacın %5’lik krem formu 17 hastada, 24 hafta boyunca, haftada 3 gün oklüzyon altında uygulanmış olup iki hastada tam, altı hastada kısmi yanıt gözlenmesine rağmen altı hastada tümör progresyonu gözlenmiştir. Yan etki olarak dokuz hastada lokal yanma, kaşıntı ve eritem bildirilmiştir. Yazarlar ilacın etkinliğini tümör alanı ile ters orantılı bulmuşlardır (19).
KS tedavisinde topikal rapamisin tedavisi de denenmiştir. Rapamisin bir mTOR inhibitörüdür. Díaz-Ley ve ark. (20) tarafından yapılan çalışmada %0,5’lik rapamisin krem, 2x1 pozolojide 16 hafta süreyle uygulanmış olup lokalize hastalıkta etkili ve güvenli tedavi alternatifi olduğu rapor edilmiştir. Timolol jel de KS tedavisinde denenmiştir. Dört hastada %0,1’lik timolol jel, 2x1 pozolojide, altı hafta süreyle uygulanmış olup hastaların takiplerinde rekürrans saptanmamıştır (21).
Sonuç
KS, özellikle klasik tipi, indolan seyirli bir hastalık olması nedeniyle tedavisiz izlenebileceği gibi lokal tedavi yöntemleri de denenebilir. Cerrahi tedaviler, fiziksel destrüksiyona dayalı yöntemler, intalezyonel ve topikal tedaviler uygulanabilir. Ancak bu tedavi yöntemleri ile ilgili çok fazla çalışma olmadığı için güvenilir bilgiler elde edilmesi adına yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
Etik
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: D.Ö., Ö.A., S.S., Konsept: D.Ö., Ö.A., S.S., Dizayn: D.Ö., Ö.A., S.S., Veri Toplama veya İşleme: D.Ö., Ö.A., S.S., Analiz veya Yorumlama: D.Ö., Ö.A., S.S., Literatür Arama: D.Ö., Ö.A., S.S., Yazan: D.Ö., Ö.A., S.S.
Çıkar Çatışması: Yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur.
Finansal Destek: Yazarlar herhangi bir yerden finansal destek almamışlardır.